폐경이후 비만환자의 치료목표 페경이후 여성은 골다공증과 심혈관질환에 대한 위험에 노출되어 있다. 이에 과체중과 비만증을 동반하고 있다면 건강 위험도도는 더욱 과중된다. 그러나, 비만은 골다공증의 보호인자로 보고되고 있어 이를 반영한 적당한 체중조절이 이상적이다. 골밀도가 최대인 체질량지수는 24-28 kg/m2 이며, 질병에 대한 위험도가 적은 경우의 체질량지수는 성인에서 20-24 kg/m2 로 알려져 있으며, 25-29.9 kg/m2 는 저위험군, 30 kg/m2 이상인 경우 중정도 위험군, 39.9 kg/m2 이상인 경우 고위험군으로 분류된다. 그러므로, 이들만으로 산술한다면 폐경기 이후의 이상 체질량지수는 24-24.9 kg/m2 가 적당하다고 할 수 있다. 일반적으로 비만환자에서 현재 체중의 5-10%의 체중감량은 이러한 범위를 벗어나지 않는다. 그러나, 이러한 결과는 골다공증만을 고려한 것이지 다른 심혈관 위험인자등을 고려한 것은 아니다. 그러므로, 향후 이에 대한 많은 전향적 연구가 진행되어야 할 것으로 생각된다. 페경기이후 체중감량 치료의 원칙 폐경이후 비만환자 체중감량 치료시 호르몬 보충요법과 식이요법시 적정한 칼슘섭취는 기본이 되어야 한다. 폐경기의 모든 에스트로젠 호르몬(estradiol and estrone)은 peripheral tissue(지방조직을 포함)에 의해 순환되는 Androgen이 대사되어 생긴 것이다. 폐경기 여성에서 이러한 순환 Androgen의 주요 근원은 부신에서 분비된 Androstenedione이며, 아주 적은 양이 Testosterone에서 만들어 진다. 지방조직(특히 stromal cell)은 이러한 androgen을 estrogen으로 전환할 수 있기 때문에 에스트로겐 호르몬 대체요법을 하는 폐경기후의 여성에서 지방조직의 증가에 의한 체중증가는 자연적인 현상이다. 그러므로, 페경이후의 여성에서 호르몬 대체요법은 지방조직의 증가를 예방할 수 있다. 또한, 폐경이후 체중감량에 의하여 골소실이 이루어 질 수 있기 때문에 적당한 칼슘섭취와 칼슘의 섭취를 증가시키는 비타민 D의 공급도 적당히 이루어져야 한다. 호르몬 대체요법을 하지 못하는 경우 일일 칼슘섭취 적량은 1400-1500mg이며, 호르몬 대체요법을 하는 경우 1000mg이다. 그러므로, 열량을 1200kcal이하로 제한 하는 경우 개인차는 있지만 약 500-1000mg의 칼슘섭취가 보충되어야 한다. 그러므로, 칼슘이 많은 무설탕, 저지방 요구르트(345mg/1cup)나 저지방우유(297mg/1cup)가 비교적 열량이 적어 권장할 만한 음식으로 추천되며, 심한 비만으로 인하여 열량제한이 우선되어야 하는 경우 비타민 C,D와 칼슘을 혼합한 정제를 섭취 시키는 것이 도움이 된다. 호르몬 보충요법시 체중이 증가하는 경우 대책은 ? 페경후 골다공증과 심혈관 질환에 의한 건강위험을 감소하는 궁극적인 치료는 호르몬 보충요법으로 알려져 있다. 그러나, 일부보고나 일부환자에서 호르몬 보충요법후 체중증가를 호소하는 사람들이 많다. 이러한 점에 대하여 상반된 보고가 많다. 호르몬 보충요법에 의한 체중증가는 medroxyprogesterone에 의한 수분저류 현상에의하여 일시적으로 발생하는 것으로 설명하고 있지만, 체중이 증가한다는 보고는 폐경이후에 자연적으로 체중이 증가되는 현상이 과장되었을 가능성이 있는 것으로 설명하기도 한다. 이외에 Nachigall등은 호르몬 보충요법(mestronol)이후 오히려 체중이 감소한다는 보고가 있으며, PEPI(Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention) Trial에서는 3년동안 전향적 연구에서 단지 적은 체중증가가 있을 뿐이고, 허리엉덩이둘레비는 감소시킨다고 보고하고 있다.(Tonkelaar et al.;Int. J Obes. 1989;13:817-824) 최근 대부분의 보고는 호르몬 보충요법은 체지방의 증가를 예방한다고 설명하고 있다. 최근 Donna Kritz-Silverstein(1996)은 15년동안 호르몬 보충요법을 시행해온 671명의 폐경여성에 대한 연구보고에서 나이만을 보정한후 호르몬을 사용한 군에서 사용하지 않은 군보다 체질량지수가 감소되는 효과가 있으며, Intermittent, Continuous하게 호르몬을 사용한 군 모두에서 이러한 결과가 나타났다. 그러나, 건강행위(흡연, 알콜섭취등, 식사정도)와 같은 혼란변수를 모두 보정하면 체질량지수, 허리엉덩이둘레비, 체지방 모두 유의한 차이는 없었다. 결론적으로 장기간의 호르몬 보충요법은 비만도에 영향을 미치지 않는 것으로 결론짓고 있다. 우리나라에서도 이와 비슷한 결과가 보고되고 있다.(1998 김,이등) 3년동안 호르몬 보충요법을 한후 2%이상 체중이 감소한 군은 39.1%, 2%이상 체중이 증가한 군은 16.4%, 체중변화가 2%내외인 경우는 44.5%로 유의한 체중변화는 없는 것으로 나타났으며, 유의한 체중증가를 보이는 군의 특징은 호르몬 보충요법이전 비만(과체중)하는 경우와 혈중 FSH 농도가 낮은 경우에 유의한 체중증가가 있는 것으로 나타났으며, 호르몬대체요법의 종류, 폐경나이, 수술여부, 폐경형태(자연, 수술), 다른 콜레스테롤을 포함한 지질지표등은 관계없는 것으로 나타났으며, 다른연구에서 이에 영향을 주는 요소로는 건강행위(식이, 알콜, 흡연, 활동도)체지방량, 제비방량, FSH농도, 처음 체중, 체질량지수, 탄수화물과 지방의 산화능력등이 영향을 주는 것으로 보고하고 있다. 그러므로, 이러한 위험인자가 있는 경우에 미리 체중증가 방지를 위한 예방대책이 필요할 것으로 생각된다. 초기증가는 medroxyprogesterone에 의한 수분저류 현상에의하여 일시적으로 발생하는 것으로 생각되며 이러한 경우는 항남성호르몬 작용을 하는 이뇨제인 Aldactone계 약물을 사용하면 이러한 현상을 예방할 수 있다. 호르몬 치료에 의한 장기적증가는 대부분 생활형태의 변화(음식 섭취의 증가, 외출 감소에 의한 활동량 감소)에 의하여 나타나므로 이러한 위험인자가 있는 경우 치료전 정상체중이라도 체중증가를 예방할 수 있는 예기 지침을 교육하고, 호르몬 치료중 체중증가에 관심을 가져야 한다. 폐경이후 골다공증 환자에서 체중감량속도는 ? 안전한 체중감량에 대한 치료지침에 대한 연구는 없다. 그러나, 몇몇의 연구에 의하면 1년간 현재 체중의 5-10%의 감량은 골다공증을 악화 시키지 않으며 다른 장기에도 영향을 주지 않는다. 체중감량 치료시 포인트 1) 식이요법 일일 1200kcal 이하의 식이요법은 갱년기 이후에는 무기질과 단백질의 부족을 가져 오기 때문에 1200-1400kcal/일의 식이요법이 바람직하며, 부족해지기 쉬운 필수지방산, 칼슘섭취를 충분히 하도록 처방되어야 한다. 적당한 칼슘 섭취량은 다음과 같다. 이외에 폐경기 이후에 체중감량은 노화를 가중 시킨다는 보고가 있어 이를 에방하기 위한 항산화제가 도움을 준다는 보고가 있으며 비타민 E가 가장 적당한 것으로 추천되고 있다. 2) 폐경이후 적절한 체중감량 약물치료법 ? 3) 어떤 운동이 적당한가 ? 운동의 종류 체중을 줄이는 운동은 유산소 운동이 가장 이상적이고, 근육과 골밀도를 증가하려면 체중부하운동이 적당하다. 그러나, 갱년기 여성의 경우 관절에 장애가 있는 경우가 많기 때문에 어떤 운동을 선택해야 하는 지 매우 어렵다. 그러므로, 관절이 부담이 많은 스커시, 테니스 등은 관절염을 유발하기 쉽다. 관절의 부담이 가장 적은 운동은 수영이다. 그러나, 수영의 경우 체중부하가 없어 골다공증을 유발한다는 의견이 있으나 이러한 현상은 하루 8시간 동안 물속에서 수영을 하는 수영선수 등에서만 관찰되는 현상이다. 그러므로 하루 2시간 정도는 골다공증을 유발하지 않으며 이를 보완하기 위해서 물속에서 걷기, 수영전 가벼운 조깅 등과 같은 운동을 하면 도움이 된다. 관절의 부담을 적게 하기 위해서는 무엇보다 준비운동이다. 관절운동으로 충분히 관절을 유연하게 하고 스트레칭 체조등으로 근골격의 수축을 예방하는 것이 운동중 부상을 예방할 수 있고, 골다공증을 에방하는 데 도움이 된다. 또한, 관절에 부담을 주지 않는 밴드체조(그림 참조)등이 도움을 줄 수 있다. 강도 강도는 최대 맥박수의 55-65%정도로 젊은 성인보다 약한 강도가 적당하다. 그러나, 운동의 강도의 개인차가 심하여 개인에 맞는 운동을 처방하는 것이 바람직 하다. 기간 및 빈도 강도가 약한 대신 운동의 기간은 길어야 한다. 약 60분정도가 적당하며, 운동전 10분, 운동후 10분씩 준비운동과 cool down시키는 시간이 반드시 필요하다. 4) 행동치료 ? 나이가 들면 활동량이 적어지기 때문에 외출시간이 적어지고, 활동이 많은 운동보다는 먹는 모임이 많고, 이러한 생활에 적응하기 쉬워진다. 그러므로 보통 일반적인 행동치료와 거의 비슷하나 모임의 종류를 파악하고, 갱년기 이후에 활동량을 파악하여 환자에게 이러한 점을 중점적으로 접근하는 것이 중요하다. 또한, 중년기의 스트레스의 원인이 되는 경제적 문제(겟돈), 자식 출가 문제, 남편의 외도 부모의 죽음등 외래 진료시 조금씩 접근하여 스트레스의 원인을 파악하고 이시기에는 가족간의 역할 변화가 많이 일어나므로 이를 상담하고 도움을 주어야 한다. 한 산부인과 의원 제공