건강보험심사평가원에서 2016년도「내분비 및 순환계통의 질환」,「피부 및 피하조직의 질환」,「관절병증 및 연조직장애」,「손상에 의한 질환」,「구강의 질환(치과분야)」총 5개 분야에 대하여 보건복지부 고시, 심사지침, 의약품 허가사항 등을 반영한 상병전산심사를 개발하여 모니터링을 실시하고 있으며, 2016. 12. 1 접수분부터 심사 적용할 예정임을 알려왔습니다.

이와 함께「내분비 및 순환계통의 질환」등 5개 상병분야로 청구한 명세서(원외처방역 포함)에 대한 모니터링 결과, 붙임과 같이 심사기준 초과청구 다빈도 사례를 송부하여 온 바, 이를 안내해 드리니 참고하여 주시기 바랍니다.

아울러, 모니터링 기간(2016. 9. 1 ~ 11. 30) 중 발생한 요양기관별 심사기준 등 초과 내역은 “요양급여비용 심사결과통보서”에 안내하고 있으며, 상기 안내한 사항은 ‘심평원 홈페이지-요양기관 업무포털 서비스-심사정보-알림방-심사 알림 방’에도 게재되어 있으니 참고하시기 바랍니다.

붙임: 2016년도 상병전산심사 개발 적용 심사기준 초과청구 다빈도 사례 안내.