OECD, 한국보건의료체계 검토보고서 발표 ------------------------------------------------------------------------------------- - 의약분업 및 건강보험 관련 평가 및 정책권고 - 【붙임자료】 Ⅰ. OECD 한국보건의료체계 검토보고서 요약문 Ⅱ. OECD 16개 권고사항(국문 및 영문) Ⅲ. OECD 보건의료체계평가 개요 1. 이 보고서는 한국보건의료체계의 구성 및 형평성과 효율성 측면에서의 성과를 분석하는 것이 목적임. 2000년 7월에 있은 2차례의 개혁 (의약분업 및 건강보험 통합)이 한국 보건의료체계에 미친 영향을 평가하고 이후에 발생한 건강보험재정 위기의 원인을 파악하고자 함. 또한, 건강보험 재정 건전화 및 한국보건의료체계의 문제점 극복 방안을 권고하고 있음. 마지막으로, 장기적으로 건강보험제도에 미칠 부정적인 요인과 제도의 가능한 발전 방안이 모색되고 있음. 2. 한국은 60년대 이후 급속한 경제발전과 산업화를 이루었으며, 이와 동시에 국민보건과 보건의료분야에도 괄목할만한 변화가 있었음. 평균수명이 연장되었으며 영아 사망율도 꾸준히 감소하고 있고, 유병율과 사망률 관련하여서도 급성질환에서 만성질환(생활습관병)으로 질병 구조가 변하였음. 건강보험제도의 성공적인 도입으로 의료에의 접근성이 상당히 확대되었음. 건강보험을 근로자와 자영자(근로자와 보험요율과 재정상태가 현저하게 상이)에 대하여 점진적으로 확대하여, 도입된 지 불과 12년만인 1989년에 전국민 적용이 실현되었음. 한국 정부는 낮은 비용으로 전국민에게 건강보험 혜택을 부여하기 위하여 낮은 보험료, 낮은 급여, 높은 본인부담(co-payment)이라는 정책기조를 유지하여 왔음. 3. 한국의 보건의료체계는 민간분야에 의하여 주도되고 있으며, 약 90%의 의사와 대부분의 병상이 민간부분에서 보유하고 있음. 정부는 의료서비스 제공자로서 한정된 역할을 수행하고 있으며 민간의료시장 규제에 있어서 자유방임정책을 유지하고 있음. 보건의료 재정은 공공과 민간의 혼합형태로 구성되어 있으며, 1998년의 경우 OECD 국가 평균보다 낮은 46%만을 공공부문이 부담하였는데, 이는 높은 본인부담금 및 비급여 서비스를 전액 개인이 부담하고 있기 때문임. 환자들은 의료공급자(provider, 의 사 또는 병원)를 자유롭게 선택할 수 있으며, 양방 또는 한방의료 또한 자유롭게 선택할 수 있음. 의료공급자들에 대한 비용보상은 행위별 수가제(fee-for-service)로 운영되고 있음. 4. GDP에서 차지하는 국민의료비(health expenditure) 비율(1999년 5.4%)이 한국과 생활수준이 비슷한 다른 OECD국가보다 낮은 수준인 것으로 나타나고 있으나, 1987년에서 1999년의 대부분의 기간동안 일인당 실제 국민의료비는 일인당 실제 GDP 증가율 이상으로 급속히 증가하였음. 1990년대 중반까지는 정부가 일반물가 상승율보다 보험수가(medical fee)를 낮게 통제하였기 때문에 일인당 실제 국민의료비 증가는 거의 전적으로 양적인 증가에 기인함. 한국은 여타 OECD 국가들보다 국민의료비에서 약제 비가 차지하는 비율이 상당히 높고 (약 30%), 입원환자 비용이 낮음 (29%). 한의사를 포함한 개업의사 수는 OECD에서 두번째로 낮으나, 일인당 진료건수는 높음. OECD국가의 평균보다 급성기 병상수는 상대적으로 높고 평균 입원기간은 매우 높은데, 이는 수년에 걸친 OECD 국가의 일반적인 현상과는 반대되는 것임. 만성질환을 위한 시설과 병상은 부족한 실정임. 5. 한국은 2000년 7월에 건강보험의 재정적 형평성 제고를 위하여 건강보험을 통합하였고, 의사와 약사의 기능을 분리하는 의약분업이라는 두 가지 개혁을 단행하였음. 개혁의 초기 평가는 의약품, 특히 항생제의 지나친 소비가 감소하고 있는 것을 보여주고 있으나, 의약분업으로 인한 의사들의 약가 마진 제거로 의사들의 장기적인 파업이 초래되었으며, 이에 따라 보험수가가 41%가 인상되었음. 건강보험 재정위기는 보험수가 인상을 포함하여 높은 외래환자 수진율, 높은 보험약제비가 동시에 작용하여 초래되었음. 또한, 개혁조치 이전부터 건강보험 제도에 장기간에 걸쳐 내재하고 있던 적자 구조도 재정 악화의 원인으로 작용하였음. 6. 본 보고서는 한국보건의료체계의 장점과 단점을 동시에 검토하였는데, 장점으로는 건강보험의 전국민 적용과 저비용 구조, 의료공급자 선택의 자율성, 유기적인 공공 일차보건의료망(보건소 등)등을 들 수 있음. 그러나, 몇 가지 효과성 측면에서 개선하여야 할 분야가 있음. 첫째로, 상한이 없는 본인부담률은 소득계층간에 보험재정 및 접근성 측면에서의 형평성 문제를 야기하고 있음. 둘째로, 건강보험료가 추가적인 급여나 증가하는 의료이용을 조달할 만큼 충분히 인상되지 않고 있음. 셋째로, 지속 가능하거나 바람직한 방향의 국민의료비 증가에 대한 통제 장치가 없음. 보험수가 통제가 주요한 국민의료비 증가 억제 수단으로 활용되어 왔으나, 90년대 후반 특히, 의사들의 파업이후에는 수가 통제 기능이 약화되었음. 넷째로, 의료의 질 규제에 더 많은 주의를 기울이는 것이 바람직함. 임상진료 규제 및 자율규제가 매우 한정되어 있으며, 사실에 근거를 둔 진료(evidence-based medicine)를 촉진하고 적절치 못한 의료행위(unjustified variations in medical practice)를 감소시키려는 노력이 부족하였음. 마지막으로, 최근 개혁에서 경험한 어려움은 제도관리 체계(governance)를 강화할 필요성이 있음을 보여줌. 7. 본 보고서는 현행 제도의 문제점 개선을 위한 여러 가지 권고안을 제시하고 있는데, 권고안들은 개혁이 점진적인 접근을 통하여 시도되어야 함을 제시하고 있음. 권고안들중 주요한 것들은 아래와 같음. - 과다한 비용이 소요되는 상병으로 인한 재정적 위험 보호 강화 - 건강보험료 인상 - 의료공급자의 과잉진료 억제를 위한 보험자 기능 강화(prudent purchasing of health services) - 다양한 진료비 지불제도의 점진적 도입 - 요양급여비용 협상(계약) 절차 개선 - 급여비 지출 관리 강화 - 의료의 질 향상 및 인센티브 부여 (임상진료 모니터링, 효과적인 진료에 대한 보상 체계, 관련 전문가 협회를 통한 자율규제 등의 방법 활용) 8. 장기적으로는 새로운 의료 비용의 증가가 예상될 수 있음. 이는 급속히 증가하는 노인 인구와 고비용의 신의료 기술에 기인함. 건강보험제도는 더 많은 고민을 안게 될 것임. 9. 이러한 도전에 직면하여 한국의 보건의료제도가 서로 다른 방향으로 발전할 수 있음. 두 가지의 시나리오가 예상되며, 이 사이에는 많은 가능성 또한 있음. 첫째로, 보험료를 낮게 유지하며 본인부담률을 높은 수준으로 계속 유지하는 것이고, 둘째는, 여타 OECD 국가와 같이 보험료를 대폭 올리고 본인부담률을 낮추는 것임. 이 두 시나리오에 따라 규제의 의의, 공급자에 대한 지불보상 제도와 정부 규제의 유형과 정도는 다를 수 있음. 선택은 한국 국민과 정부에 달려 있음. 그러나, 미래의 지출증가 에 대한 재원조달 방법과 무관하게 규제적이고 책임성 있는 체제의 개선이 필요하게 될 것임. 1. Tackle financial barriers to access by introducing income-related annual caps on accumulated co-payments. (소득비례 연간 본인 부담금 상한액 제도 도입으로 경제적 이유로 인한 의료서비스 접근성 문제 해소) 2. Increase the contribution rate in the near future to restore financial balance in the NHI. (가까운 장래에 건강보험 재정 수지균형 회복을 위한 건강보험료 인상) 3. Introduce spending targets for NHI expenditure linked to forecast of revenue growth with 2-3 years perspective, and on this basis develop a clear negotiating position for fees. (2-3년 후 건강보험 재정수지 균형 목표(수입 예측치와 연계한 재정지출 목표 설정)와 이를 기반으로 한 수가 협상에서의 명확한 입장 정립) 4. In addition, strengthens governments"s ability to control public expenditure on health by a gradual(negotiated) programme of provider payment reforms to develop mixed and hybrid payment systems in place of sole reliance on fee-for-service. (행위별 수가제도에 대신하는 다양한 지불제도 개발을 위하여 점진적인 수가제도 개선을 통한 보건부문에 대한 공공지출 능력 강화) 5. Promote cost effectiveness through more active and prudent purchasing of services and products by the NHI. (보험자 기능 강화(의료서비스 및 장비 등 제품 구매 기능)를 통한 비용효과성 향상 유도) 6. Put greater emphasis on illness prevention and health promotion initiatives. (질병예방과 건강증진 사업에 대한 정책적 강화 유도) 7. Formalise rules for reimbursement of pharmaceuticals based on reference prices and, where available, the use of generic equivalents. (약가 상환에 있어서의 참조가격제 및 대체조제 도입) 8. Implements policies to improve prescribing patterns based on prescript★ion guidelines, and systematic audit and appraisal of prescript★ion behaviors. (처방기준 및 처방내용에 대한 체계적인 평가를 통한 처방행태 개선) 9. To ensure continuing professional contestability for predomi- nantly privately-owned facilities, maintain the network of public health centres and selected public hospitals. (민간부문과 경쟁·구분되는 역할 수행을 위한 보건소와 공공병원간 연계체계 유지) 10. Promote quality of care by strengthening and giving incentives to self-regulation and external performance measurement and improvements initiatives. (의료의 질 향상을 위하여 의료기관의 질 향상 조치, 외부 성과 평가 및 자발적 규제에 대한 인센티브 부여) 11. Improve governance of the system, particularly by further developing regular and transparent negotiations between representatives of civil society, health insurers and providers and by improving accountability of the NHI and providers. (시민단체·보험자·서비스 공급자간의 정기적이고 투명한 협상 및 보험자·공급자의 책임성 증진을 통한 건강보험 관리 체계 개선) 12. Improve data collection, especially in relation to quality, expenditure on drugs and medical services, and statistics on provider" gross and net income. (의료의 질, 약제 및 의료 서비스 비용, 공급자의 수입과 관련한 통계 수집 능력 향상) 13. Improve the ability to analyse the consequences of changes to the system for contributors, patients and providers. (의료공급자, 보험자, 환자와 관련된 제도 변경에 따른 영향 등 분석 능력 향상) 14. In the longer term, if the NHI remains limited to a basic benefit package with high co-payments, private health insurance(PHI) coverage can be recommended for services excluded from the basic package but not for co payments. "Gap-coverage" insurance should not be allowed. However, medical savings account might play valuable role in allowing Korean to prepare for the rise in costs due to the inevitable ageing of the population. (장기적으로 건강보험이 높은 본인부담금을 계속 유지한다면 비급여 부분을 보장하는 민간보험 도입이 권고될 수 있으나, 본인부담금 차액을 보상하는 민간보험은 허용되어서는 안됨. 그러나, 의료저축계정(MSA) 도입이 노인인구 증가에 따라 늘어나는 의료비 지출 억제에 일정 역할은 기대됨) 15. If NHI is extended substantially to cover both more services and to reduce co-payments, action to strengthen cost control will be even more necessary. (획기적인 급여확대 및 본인부담금 감소 조치를 도입하고자 한다면 비용통제 장치가 더욱 강화되어야 함) 16. A gradual implementation approach to reforms will be pref- erable to "big bang" reforms. (급진적인 것보다는 점진적인 개혁이 바람직 함) □ OECD 한국 보건의료체계 평가 개요 ○ 평가요청 목적 - 의약분업 실시, 의약품 유통관리체계 개혁 및 건강보험제도 통합 등 우리 나라 보건의료체계 전반에 대한 OECD의 객관적 평가를 통해 보건의료체계 개선 방향 모색 ○ OECD의 평가대상 - 보건의료체계의 장·단기 문제점 및 제도적 특징 분석 - 보건의료체계 전반의 효율성(Efficiency)과 형평성(Equity) 평가 - 특히, 보건의료체계 및 최근의 개혁조치(의약분업 및 건강보험 통합)의 결과에 대하여 분석 ○ 평가기간 : 2001. 7 - 2002. 6(1년간) ○ 재원(자발적 기여금) : 456천 FF (약 87백만원) ----------복지부 예산????????------------- ※ OECD 보건프로젝트(Health Project) ○ OECD는 회원국들의 인구 고령화 및 국민의료비 지출 증가에 대비, 회원국 보건의료 정책을 종합적으로 검토하기 위해 Health Project 사업을 추진중 - 보건사업특별작업반회의(Ad hoc Group Meeting on Health Project)를 구성하여 3개년 사업("01-"03)으로 추진 ○ 주요사업 분야는 의료보건체계 성과 평가(Part A), 보건의료체계 성과 차이 분석(Part B), 장기요양대책(Part C), 보건의료체계의 종합적 평가(Part 4)로 구성(4개 분야 6개사업) □ 추진 경과 ○ 2001. 5. : OECD에 아국 보건의료체계평가 요청(장관 공한) ○ 2001. 6. : OECD 보건 Project 및 아국 보건의료체계평가 대비를 위한 관련 전문가 Network 구성 ○ 2001. 8∼9. : OECD의 설문서 작성 제출 (10개 분야 173개 문항) ○ 2001년 9. : OECD 평가단 방한, 현지 평가 - 평가단(3명) : Hyung-Sun Jeong, Francesca Colombo, Jeremy Hurst ================ (이 사람 소속 어디냐???????) ○ 2001. 12. : "OECD 국가들의 보건의료체계 성과측정 향상"에 관한 오타와 회의 참가 - 주요의제 : 보건의료체계 평가 관련 각국 경험의 공유 - 참가자(10명) : 박하정(보험정책과장) 등 복지부 관계자 4인, 조재국(보사연) 김창엽 ======================================================================================= (서울대) 등 관계전문가 6인 ○ 2002. 4. : OECD 제2차 보건사업특별작업반 회의 참가 - 주요의제 : 아국 보건의료체계 평가 초안 검토 - 참가자(5명) : 최희주(국제협력담당관), 왕진호(약무식품정책과장), 양성일(보험정책과), 조재 국(보사연), 박춘식(국민건강보험공단) ○ 2002. 7. : OECD 최종 평가보고서 우리부에 제출 < 참고자료, OECD Health Project 사업내용: 4개 분야 6개 사업> ○ Part A (의료보건체계 성과측정 및 개선) - 보건의료체계에 대한 생산성 평가, 효율성과 형평성 등 종합적 지표를 반영한 재원동원과 의료 전달체계 등 보건의료체계에 대한 측정 ○ Part B (보건의료체계의 성과 차이 요인 분석) 1) 보건의료 자원활용(Resource Use)의 미시적 효율성 - 의사의 관리체계 및 의료기관의 운영시스템이 보건의료체계의 성과 및 차이에 미치는 영향 2) 민간의료보험(Private Health Insurance)의 역할 평가 - 보험자, 재원, 가입의 강제성 여부, 재분배 등 민간보험의 보완적 역할 등의 분석 및 평가 3) 생명공학 등 의료분야 관련 신기술의 경제·사회적 영향분석 - 생명공학 등 신의료기술에 대한 회원국들의 정책 및 연구추진동향과 동 분야가 보건의료체계 에 미치는 영향 ○ Part C (장기요양 대책) - 고령자, 치매노인등 장기치료 필요자에 대한 효과적인 정책방안 - 노인성 치매의 사회적 함의 및 정책적 접근을 위한 Case Study ○ Part D (의료보건체계의 종합평가) - 각국 보건의료체계의 성과(Performance) 결정요인 분석 - 신규회원국 및 최근 중요개혁 조치가 진행된 회원국 등에 대한 보건의료체계의 국별 검토 (Country Reviews) 실시