- 이선희 이화의대 교수 주장 - 복지부 진료비통제수단으로만 활용 - “의료기관의 자율성원칙 강조되야” 건강보험심사평가원(원장 직무대리 양영화)이 2000년 7월 설립되면서 ‘보험자의 이해관계로부터 독립하여 심사의 합리성을 꾀하고 의학적 적정성을 보호한다’는 심사평가원 설립 본연의 의의가 퇴색하는 한편 심사정책은 오히려 과거로 뒷걸음 치고 있다는 논란이 제기되는 등 심평원 심사정책의 합리성에 대한 비판적 논의가 증대하고 있다. 특히 복지부는 건강보험 재정난이 심화되면서 심사조정을 건강보험 재정안정 방안으로 활용하고 있어 재정안정이 이루어지지 않고 복지부의 정책 방향이 전향적으로 바뀌지 않는 한 심평원의 문제 해결은 요원할 전망이다. 심평원의 설립목적에 따르면 “보험자인 ‘국민건강보험공단’과 의료서비스 공급자인 ‘의약계’로부터 독립된 전문기구를 따로 두는 것은 지금까지 제기되 온 진료비심사의 일부 문제점을 해소함과 동시에 진료비심사와 관련하여 ‘객관성·전문성·공정성’을 정립코자 하는데 있다”고 명시하고 있다. 심평원은 이어 “요양급여 비용에 대한 심사는 의학적으로 인정되는 범위 내에서 비용효과적인 요양급여가 행해졌는지의 여부를 심사함으로써 불필요한 과다 진료비용의 억제와 부당한 진료비용의 지급을 방지하며 의료보장 취지에 합당한 적정진료를 보장하는데 그 목적이 있다”고 밝히고 있다. 이선희(이화의대 예방의학) 교수는 최근 대한병원협회(회장 라석찬)가 주최한 병원관리 종합학술대회에서 ‘건강보험 심사평가정책의 문제점과 개선방안’에 대한 주제 발표를 통해 심평원 심사정책의 문제점을 지적했다. 이선희 교수는 심평원의 건강보험 심사평가정책에 대해 ▲ 진료비 통제수단으로서 심사의 도구화 ▲ 급격하고 빈번한 정책변화에 따른 행정관리 비용증가 ▲ 급여 심사기준과 지침의 합리성·객관성 결여 ▲ 심사기준·지침의 잦은 변동과 임의적인 변경으로 인한 심사업무의 신뢰성 저하 ▲ 부당청구에 대한 논란과 이해주체간 불신심화 ▲ 심사 후 지급 지연 등의 문제를 제기했다. 특히 이선희 교수는 심평원 심사의 진료비 통제수단과 관련 “최근 항생제의 경우 최고 80%가 삭감되거나 고액 진료비 발생건에 대한 삭감사례들이 늘어나면서 요양기관의 이의신청 또한 증가하고 있다”며 “건강보험 재정난이 심화되면서 현지 확인 심사를 강화하는 등 요양기관에 대한 가시적인 압력도 증가하고 있다”고 밝혔다. 이교수에 따르면 고가 재료대(VARILIFT 등)의 경우 증거자료가 첨부되어도 일방적으로 사용갯수 등이 조정된 사례들이 늘고 있다. 이교수는 심사기준과 관련 “보험재정 보호를 위한 가시적인 조치로서 각종 심사기준 및 지침이 진료비 지출을 억제하는 방향으로 조정되면서 의·약학적 합리성과 무관하게 비용관점에서 임의적으로 결정된 사례들이 늘고 있다”며 “환자의 질병종류나 상태와 무관하게 획일적으로 양적 규제를 명시함으로써 의학적 타당성을 상실하고 있으며 의료의 질을 저하시킬 우려가 있다”고 밝혔다. 이교수는 개선방안으로 “적정성 평가는 현재 정책시행 초기단계로서 정책틀을 어떻게 형성해 가느냐에 따라 향후 적정성 평가업무 내용이 달라질 수 있으며 국내 의료서비스 질향상에도 결정적인 영향을 끼칠 수 있으므로 합리적이고 타당한 정책목표 수립과 정책방향 설계가 필요하다”며 “국가는 의료기관들이 주체적으로 자신들의 서비스질을 평가하고 관리할 수 있도록 지원하는 역할을 수행하여야 한다는 측면에서 자율성의 원칙이 강조될 필요가 있다”고 주장했다. 이창열 기자 2001-11-28 16:29(작성시간)