가. 수가 및 급여제도 보완 보험급여가 적용되는 진료일수를 年365일로 제한(2002. 1月) - 남수진 억제를 통해 보험재정을 보호하기 위함 ※ 2000년 365일 초과수급자 : 99만5천명 - 고혈압, 당뇨병 등 연중 투약이 필요한 환자에 한정하여 30일간 추 가 인정 - 진료일수가 초과되기 90일 前에 공단이 수진자에게 사전통보 < 남수진 사례 > ·협심증 환자(31세, 남자)가 1년간 59개 의료기관 이용 ⇒ 진료일수 531일(입내원 일수 230일, 투약일수 301일) ▶ 전자 건강보험증이 도입되면 급여일수 사전확인·제한, 차등수가제, 야간가산 율 등의 자동관리가 가능, 보험재정 누수 차단 의약품관리료 체감제 실시(2001. 11月) - 일반적으로 관리비용이 기간경과에 따라 체감하는 특성을 반영하여 조제·투약 일당 증가하는 현행 의약품관리료의 산정기준을 조제·투약일당 일정비율 체감제로 변경 약국 조제료 관련 수가 통합·단순화 - 현행 기본조제기술료, 조제료, 복약지도료, 약국관리료, 의약품관리료 5가지 수가를 2∼3항목으로 통합하여 약제비 계산 및 심사·청구의 편리 도모 - 수가수준은 약국경영분석 자료 등을 감안하여 2002년 상대가치점수 조정 정상분만율 제고를 위한 다각적인 방안 강구(2002. 1月) - 의료기관 적정성 평가(제왕절개분만 평가) 및 모자보건 교육 강화 등으로 정상분만율 제고 - 정상분만의 경우 보다 적정한 수가보상이 되도록 2002년 상대가치 점수를 조정 의사의 진료비 심사 참여(Peer Review) 확대(2001. 11月) - 동료의사의 진료비심사(비상근심사위원) 참여확대를 통해 전문성·공정성 확보 및 심사제도에 대한 의료계의 이해 확산 - 우선, 치료방사선, 척추질환, 관절질환, 구강외과 등 전문분야부터 참여 확대 나. 약품비 절감 일반의약품 중 비급여대상 확대(2001. 11月) - 일반의약품은 비급여대상으로 전환한다는 원칙하에 단계적으로 비급여 품목 확대 - 변비약, 여드름치료제, 복합제인 칼슘제 등 유통량이 적고 소량 포장이 많아 우선 실시가 용이한 100여 품목은 우선 2001.11월부터 전환하고 추후 단계적 으로 확대 실시(대상품목 총 1,400여개) 의료기관 약품비 절감에 따른 인센티브 제공 (2002. 1月) - 약품비(주사제 포함) 절감액의 일정률(예: 30%)을 의료기관에 제공하여 저가의약품 구매, 비용효과적 저가약 사용 및 사용량 감소 유도 - 우선, 종합전문요양기관(3차 병원 43개소)을 대상으로 2002년 1/4분기부터 적용 ※ 약품비 절감을 객관적으로 추정할 수 있는 지표를 개발(예: 원내·외 처방 포함 1인당 약품비)하여 이를 기준으로 산출 - 시행성과에 따라 병원, 의원은 내년이후 단계적으로 실시 공개경쟁입찰시 약품비 절감 도모 (2001. 12月) - 공개경쟁입찰을 통해 구입한 약품비는 실거래가로 비용은 상환하되, 상한금액 조정에는 반영하지 않음으로써 입찰담합을 방지하고 저가구매 유도 고가의약품 등에 대한 심사기준 강화 (2001. 11月) - 상대적 고가약품, 오·남용이 우려되어 사전에 처방지침이 필요한 약품 등에 대한 적용기준 및 방법을 고시 다. 급여비 사후관리 강화 요양기관 인력관리 강화(2001. 10月) - 차등수가제, 간호등급 산정 등 제도의 실효성 확보를 위하여 요양기관에 대한 정확한 인력관리 - 심사평가원에서 10月 중 요양기관의 의료인력 DB를 구축하여 이중등재를 방지하고 그 후 정기적인 의료인력 현지확인조사 실시(현지확인심사 또는 실사와 연계) CT 등 의료장비관리 강화 (2001. 10月) - "93년 이전 제조·설치되거나 제조·수입연도가 불명확한 CT 321대를 대상으로 장비검사 실시 ⇒ 우선, 10월말까지 1차 검사, 불합격품은 사용중지하고 보험급여 불인정 - 내년은 마모그라피(유방촬영장치), X-Ray 장치를 대상으로 장비검사 - 초음파진단장치 등 고가장비의 적정관리를 위해 의료법 등을 보완, 장비도입 규제 및 품질인증제 도입 요양기관 실사강화 (2001. 10月) - 심사평가원 실사지원팀을 본부뿐 아니라 지원(수도권제외)에도 배치하여 정보수집을 강화하고 현지 심사결과 문제가 있는 기관에 즉시 투입 - 급여관련 지표가 높은 지역(시·군·구) 요양기관을 대상으로 집중 실사 - 불필요한 양·한방 중복진료, 잦은 내원 유도, 고용의사 및 약사 허위신고 등 편법 진료기관 중점 기획실사 사회복지법인 부설의원의 진료왜곡 행태 근절 (2001. 10月) - 본인부담 면제, 할인, 금품제공, 교통편의제공 등의 환자유인 행위 금지 및 처벌을 위한 의료법 개정(국회에 이미 제출) - 앞으로 본인부담 면제를 표방하는 복지법인의 정관은 승인하지 않고, 기존 법인의 정관도 변경토록 행정지시 - 사회복지법인 부설 의원에 대하여는 방문당 수가제 적용여부 검토 양·한방 요양기관 동시 진료시 요양급여 인정기준 강화(2001.11月) - 동일인(사실상 동일인)이 동일소재지에 개설한 양·한방 요양기관에서 같은 날 같은 상병으로 동일유형의 진료를 실시한 경우에는 이를 중복진료로 간주(외래환자 적용) - 한 개 요양기관의 진료비용만 요양급여 인정 라. 5.31 재정안정대책 보완 내과계열 만성질환관리료 신설 (2002. 1月) - 대상질병의 범위와 수가수준에 대한 면밀한 검토 후 2002. 1월 상대가치 수가에 반영(해당 학회와 협의) ※ 만성질환관리료 신설은 진찰료·처방료 통합과 함께 실시하기로 한 2000년 醫·政 합의사항임 응급의학과의 통합진찰료를 별도로 분류하는 방안 검토 (2002. 1月) - 응급의료의 중요성과 특수성을 감안하여 응급의학과의 진찰료를 현재 "다"군 에서 분리하되, 진찰료 수준은 현행과 동일하게 책정하는 방안 추진(해당 학회와 협의) 병원외래(의약분업 예외환자) 원내처방 조제료 신설(2001. 11月) - 장기이식, 파킨슨병 환자 등 의약분업 예외 환자에 대한 병원원내 조제행위의 난이도를 고려하여 별도의 조제수가 인정 - 의약분업 예외환자가 원내조제 하는 경우 우선 원외조제료의 50%수준의 조제수가 인정, 향후 점차 현실화 의약분업 예외환자에 대한 원내·외 조제 선택권 부여(2002. 1月) - 의약분업 예외환자 중 1·2급 장애인 등에 대하여는 원외조제시에도 요양급여 인정 라. 재정개선 효과 추가·보완대책 시행으로 연간 4,256억원의 재정개선효과 발생 - 365일 제한 등 수가 및 급여제도 보완으로 2,558억원 절감 - 일반의약품 중 비급여 확대 등으로 약품비 1,751억원 절감 - 사회복지법인 부설의원 진료왜곡행태 근절 등 급여비 사후관리 강화로 117억원 절감 - 내과계열 만성질환관리료 신설 등으로 170억원 추가소요 내년 급여비 절감효과가 5.31 대책시 추계했던 2조 313억원보다도 약 1,700억원 정도 증가하게 되어 앞으로 누적적자 폭을 줄이는데 기여할 수 있음 - 참조가격제 시행지연 등으로 내년 약 2,000억원 차질이 예상되더라도 추가대책 시행으로 인해 1,700억원 정도의 재정개선효과 기대 ※ 일반의약품 비급여 확대는 2002.4월까지 단계적으로 시행되므로 2002년 실제 재정절감효과는 1,117억원만 발생