제 목: 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 개정 주요 내용 - 보복부 보도 자료 - ◆ 신의료기술등의 결정기준 및 절차 개선, ◆ 건강보험 요양급여일수 상한(365일) 제도 시행 등 < 주요 내용 > ◆ 2002년 1월 1일부터 새로운 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙이 개정.공포되 어, 신의료 기술등의 결정기준 및 절차를 개선함. ㅇ 신의료기술 등에 대한 급여여부 결정시 경제성 평가등을 강화하기 위해, 그 결정 시한을 현행 90일에서 150일로 연장 ㅇ 급여 결정시 소급적용 원칙에서 장관이 고시하는 시점으로 적용시기를 개선하여, 요양기관과 가입자등의 신의료기술 적용과 관련한 권리관계를 명확히 하고, ㅇ 결정신청하지 않거나 장관이 직권고시하는 경우에는 소급적용 하도록 하여 수급권 침해를 예방함. ◆ 건강보험 요양급여일수를 365일로 제한함. ㅇ 다만, 중복되는 만성질환이 있거나 만성질환 이외의 새로운 상병이 있는 경우에, 요양급여 일수 상한에서 감하여 만성질환자가 충분한 치료를 받을 수 있도록 함. ◆ MRI, 초음파 등 2001.12.31까지 한시적으로 비급여토록 한 행위.약제(62개항목) 에 대해 2003.12.31까지 비급여를 연장하기로 함. 1. 신의료기술등에 대한 결정방법, 결정절차, 급여시기 등 개선 □ 신의료기술등의 결정방법 및 절차 개선 ○ 신의료기술등의 급여여부 결정시 경제성과 급여의 적정성을 강화 하도록 함. - 원가분석 및 비용효과 등 경제성 평가를 할 전문인력이 보강된 행위.약제.치료재료 별 전문평가위원회를 건강보험심사평가원에 두고, 적정한 상대가치 점수 및 상한가격 을 결정할 수 있게 하여 불필요한 재정낭비를 방지 - 경제성평가에 소요되는 시간을 감안하여 결정시한을 90일에서 150일로 연장함. □ 신의료기술등의 적용시기 개선 ○ 요양급여대상으로 결정시 소급적용을 원칙으로 하던 신의료기술의 급여시기를 현실 적으로 소급적용하기 어려운 현실을 반영하고, 신의료기술 등에 대한 요양기관과 가 입자 등의 권리관계를 명확히 하기 위하여 급여시기를 결정.고시 시점으로 함. - 다만, 결정신청하지 않거나 신청기일내에 신청하지 아니한 신의료기술 등이 요양급 여대상으로 결정된 경우에는 소급적용하게 함으로써, 기한내 결정을 유도하여 부당 한 비급여로 인한 수급권 침해를 예방함. □ 안정성 유효성 관련자료 제출 의무를 면제하여 신의료기술 신청절차를 간소화 2. 요양급여일수 상한을 365일(윤년의 경우 366일)로 함 □ 2000년 7월 건강보험법 제정과 함께 건강보험 급여일수 제한이 폐지된 이후, 하루 에도 다수의 의료기관을 방문하는 “의료쇼핑행위”와 남수진이 발생하여 건강보험 재 정 누수 방지와 국민건강 유지를 위해 급여일수를 제한하는 방향으로 국민건강보험요 양급여의기준에관한규칙을 개정함. ※ 2000년 365일 초과자 110만여명, 1천일 초과자 3천여명 ※ 연도별 급여 허용일수 ===================================================================== 연도’88년 ’95년’ 96년 ’ 97년 ’98년 ’99년 2000년 2002년 ------------------------------------------------------------------------------- 급여 180 210 240 270 300 330 제한없음 365일 허용일수 ===================================================================== □ 요양급여일수 산정방법 ○ 입원일수, 투약일수 및 투약없는 외래의 요양급여일수를 날짜순으로 합하여 산정 한 건강보험 요양급여 상한일수를 365일로 제한하되, - 입원중 요양기관에서 투약받는 경우와 동일처방에 의하여 원내와 원외 투약이 이루 어지는 경우, 그 중복되는 투약일수는 제외하도록 하고, - 또한 국민건강보험공단이 부담하는 요양급여비용이 일정액 미만인 경우에는 그 금액 에 달할 때까지 급여일수를 연장할 수 있도록 함. □ 만성질환자 등에 대한 대비 ○ 이 제도 시행으로 선의의 만성질환자가 겪게 될 어려움을 해소하기 위해, - 고혈압성질환, 당뇨병, 정신 및 행동장애(간질 포함), 호흡기 결핵, 심장질환 등 보건복지부장관이 고시(2002년 1월중)하는 만성질환의 경우에는 그 상한일수를 두더 라도, - 둘 이상의 만성질환으로 중복하여 요양급여를 받는 경우 그 중복되는 요양급여일수 는 제외하도록 하고, - 만성질환자가 만성질환이 아닌 새로운 상병으로 입원하였거나, 입원하지 않고 외래 로 투약받는 경우는 그 투약일수를 제외하도록 함. ○ 또한 혈액투석 또는 복막투석을 받는 만성신부전증환자와 장기이식환자가 필수 경 구약제를 투여받는 경우는 그 투약일수는 제외하도록 하여, ○ 일부 가입자의 도덕적 해이로 인한 건강보험의 재정누수를 막으면서도, 만성질환 자 등 의료취약자에게는 충분한 진료를 받을 수 있도록 개선하였음. □ 국민건강보험공단의 안내 ○ 공단이 부담한 요양급여일수가 210일 이상인 자에게는 급여내역별 급여일수와 365 일을 초과할 경우에는 비용을 본인이 부담하여야 한다는 내용을 통보하여, 환자 본인 이 자신의 요양급여일수를 관리하도록 안내 할 것임. 3. MRI 등 한시적비급여 항목의 비급여 연장 ○ 한시적비급여대상(2001년 12월 31일까지)인 MRI, 초음파검사등 62개 항목의 행 위.약제는 2003년 12월 31일까지 비급여로 함. □ 이 제도 시행으로 급여기간 폐지 이후 나타나고 있는 ○ 의료쇼핑행위와 남수진 등 건강보험에 대한 일부 도덕적 해이현상을 완화할 수 있 을 것으로 보이며, ○ 건강보험재정에도 기여할 것임.