서론 성적 만족은 WHO에서도 여성의 삶의 질을 표현하는 가장 중요한 척도로 인정되고 있다. 여성 성반응은 남성과 달리 성욕구와 성각성의 과정에 정신역동학적 부분이 많이 반영된다는 점과 성각성 중 신체적 변화가 뚜렷하지 않아 여성이 성기능 장애를 호소할 때 객관적 측정이 쉽지 않았다는 이유로 심인적인 원인으로만 치부하여 적절한 연구와 해결책이 제시되지 못하였다. 최근 들어 동물 실험을 통하여 내, 외성기의 혈관장애, 신경 손상 등이 성기능의 장애를 유발할 수 있음이 밝혀지고 있을 뿐만 아니라 새로운 진단 기기의 개발이나 기존의 진단 기기를 새롭게 응용하는 등, 여성 성기능 장애 환자에게서 기질적인 원인을 찾아내는 연구가 활발해지고 있다.그러나 아직은 여성 성기능 장애의 일부분인 성각성 장애에 대한 연구로 병태 생리가 밝혀지고 있는 정도이다. 이러한 시점에서 현재까지 밝혀진 여성 성기능장애의 최신지견에 대하여 간략하게 정리하고자 한다. 여성성생리 Master와 Johnson이 처음으로 성반응에 대하여 흥분기, 고원기, 극치기 및 해소기의 4 단계로 설명한 후 1974년 Kaplan이 성 욕구의 개념을 도입하고 흥분기와 고원기를 통합하여 성욕기, 성각성기, 극치기의 3 단계 반응설을 주장하였다.성각성 반응은 일종의 신경 매개성 혈관 반응이다. 각성이 일어나면 골반강 내에 있는 혈관들이 확장되어 골반 혈관에 충혈이 일어나고 외성기로 혈류가 증가한다. 음핵에 혈액이 충만하면 팽창되어 음핵 포피 밖으로 돌출하며 성적 자극에 대한 역치가 감소하여 보다 잘 수용하게 된다. 질은 성적흥분 에 의해 질벽의 점막 하 모세혈관망 내에 혈액이 충만하게 되면 혈장액이 여출되어 질벽에서 땀이 나듯 질 분비물을 생산한다. 질평활근은 성각성기에 이완되어 질강이 넓어지고 길어진다. 소음순은 성각성 시에 혈액 충만으로 부풀게 되고 외번되며 성적자극에 더 민감해진다 성기능 장애의 정의와 분류 10명의 환자와 그의 배우자를 4개월간 조정된 식단을 제공하면서, MBSR 프로그램에 참가시켰으며, 연구기간 전후에는 통상적인 식사를 하도록 허용하여 PSA 증가속도와 배가시간을 연구기간 내의 변화와 비교하였다. 1. 성욕구 장애지속적이거나 반복적으로 성적 환상이나 성행위에 대한 욕구가 결핍되어 만족스러운 성행위가 이루어지지 않아 성적 갈등을 야기하는 상태이다. 2. 성각성 장애지속적이거나 반복적으로 충분한 성적 흥분이 일어나지 않거나 만족스러운 성적 흥분이 유지되지 않아 성적 갈등을 야기하는 상태로서 증상으로는 질벽, 음핵 및 소음순의 팽창도가 감소하고, 질벽의 분비물이 부족하며 외음부가 성적 자극에 둔감해지기도 한다. 3. 극치감 장애충분한 성적 자극과 성각성에도 불구하고 반복적, 지속적으로 극치감 도달이 어렵거나 극치감 도달이 불가능하여 성적 갈등을 야기하는 상태이다. 4. 성동통 장애성행위의 유무와 관계없이 외성기에 반복적, 지속적으로 통증이 있어서 만족스러운 성생활에 장애를 받는 상태로서 성행위 시에 외성기 통증을 호소하는 dyspareunia, 질 원위부1/3의 불수의적 경련으로 질 내 음경 삽입을 저해하는 vaginismus, 성적 자극이 없는 상태에서도 외성기 통증을 호소하는 비성교성 동통 등이 포함된다. 여성 성기능 장애 빈도 미국의 National Health and Social Life Survey에서 1,749명의 여성을 대상으로 실시하여 43%에서 성기능 장애를 호소하였다고 보고하였다. 이 연구에서는 학력이 낮을수록, 기혼자보다는 이혼, 혹은 사별 등 성상대가 없는 여성에서 성기능 장애 빈도가 높았다. 인종별로는 백인과 남미계에 비하여 흑인이나 동양계에서 성기능 장애 환자의 비율이 현저하게 높아 사회문화적 및 종교적 배경이 중요한 요인임을 시사하였다. 가장 흔히 호소하는 단일 증상은 성에 흥미를 느끼지 못하는 것이었고 전체 중 성각성 장애는 질 분비물 부족과 즐겁지 않은 성생활로서 약 40%를 차지하였다. 성기능 장애의 진단 아직 진단기기의 발달이 미미하여 객관적인 진단이 어렵지만 진단 방법이 활발하게 발전하고 있다. 현재 이용되고 있는 진단 및 기질적 원인의 평가 과정은 다음 4가지로 대별할 수 있다. 1. 문진 및 신체 검사 여성 성기능 장애 진단은 병력 의존도가 높아 세세한 병력 청취를 요한다. 생리 전반, 성기능 장애 증상, 환자의 성생활 전반과 성상대의 병력들을 확인한다. 외과적 난소 절제술, 요실금, 허혈성 심장 질환, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 당뇨, 흡연, 약제 복용(항고혈압제, SSRI, cimetidine, 피임약) 등이 성기능 장애를 유발할 수 있다. 자궁전적출술 등 골반수술도 골반신경의 미세 분지와 자궁동맥의 질분지를 손상시켜 혈관성, 신경인성 성기능 장애를 유발할 수 있다. 여성들의 성적 만족도는 상상, 감성, 혹은 분위기에 밀접하게 연관되어 있으므로 성 상대와의 친밀감, 성에 관련된 과거의 경험 등 정신사 회력도 매우 중요하다. 신체검사는 음핵, 질전정, 요도 주위, 방광경부, 질, 자궁경부, 등 내외성기에 병변이 없는지 확인한다. 성동통 장애를 조사하는데 많은 도움이 된다. 2. 여성 성기능 장애 설문 조사 다양한 성기능 설문이 있는데 Rosen의 여성 성기능 지수(female sexual function index; FSFI)가 가장 보편화되어 있다. 19문항으로 되어있으며 성욕구, 주관적 성각성, 신체적 성각성(질 분비물), 극치감, 동통 및 만족감 등을 평가한다. 3. 외성기 혈류 및 감각 검사 아직 외성기 혈류에 대한 객관적이고 재현성이 양호한 표준검사는 없지만 vaginal photoplethysmography(질 혈류 측정), duplex Doppler ultrasonography(음핵 및 음순 혈류측정) 등으로 측정한 결과 성기능 장애 환자에서 외성기 혈류량이 유의하게 감소하였다. 감각 측정은 질벽과 음핵 귀두부에서 진동과 온감을 이용하는데 성기능 장애를 호소하는 환자의 음핵 및 질에서 진동 및 온감의 인지도가 환자군에서 유의하게 감소되었다. 아직 임상적용이 오래지 않아 제한된 임상자료뿐이라는 점에서 한계가 있지만 환자의 객관적인 지표를 파악할 수 있다. 4. 검사실 검사 외성기의 위축이 있거나 질 건조증을 호소한다면 여성 호르몬을 측정한다. 여성에서 남성 호르몬은 성적 욕구의 유지 뿐만 아니라 성각성 반응, 극치감, 신경의 기능적, 구조적 유지에도 중요한 역할을 하는 것으로 추정되고 있다. 남성호르몬의 혈중 농도는 생리주기 중 배란기 전후에 가장 높으므로 이 때 총테스토스테론, 유리테스토스테론, DHEA 등을 측정한다. 그 외 혈관 질환을 진단하기 위해 혈중콜레스테롤, 심전도, 초음파심장조영술 등을, 만성 소모성 질환을 진단하기 위하여 일반 혈액검사, 신기능검사, 간기능검사, 당뇨검사 등을 시행한다. 성기능 장애의 치료 여성은 직접적인 성적 자극 외에 여러 심리적 요인에 의해 영향을 받으므로 단순한 약제 단독으로 치료가 되는 것이 아니고 여러 치료 방법과 함께 성에 대한 인식 전환을 시키고 적절한 성교육이 제공될 때 만족스러운 결과를 얻을 수 있다. 1. 변화 가능한 원인의 제거 1) 금연, 절주, 고정된 생활 방식의 변화흡연과 폭음의 병력이 있다면 금연, 절주를 하게 한다. 권태로운 생활 방식과 고정된 성생활이 원인이라면 서로에게 새로운 성적 자극을 줄 수 있도록 성교육을 한다. 2) 성기능 장애 유발 약제의 변경항우울제, 특히 SSRI를 복용하는 여성은 약제를 wellbutrin, 혹은 bupropion SR로 전환하거나 sildenafil citrate와 같은 PDE 5형 억제제를 투여한다. 항고혈압제, 특히 β차단제나 이뇨제는 칼슘 차단제나 안지오텐신전환효소억제제 같은 약제로 변경한다. 항궤양제(cimetidine,ranitidine)는 약물복용을 중지하거나 famotidine으로 약제를 변경한다. 경구피임약 복용자가 성기능 장애를 호소한다면 비경구용 피임 방법을 이용하게 한다. 3) 성호르몬 보충요법폐경기에 이차적으로 외성기 감각 저하나 외성기 혈류 감소, 질분비물 감소를 호소한다면 여성호르몬의 보충으로 현저하게 증상이 개선된다. 경구제, 팻취, 주사제, 연고, 질정을 이용할 수 있다. 다만 에스트로겐 투여로 성호르몬 결합글로불린이 증가하여 유리 테스토스테론이 감소하므로 여성호르몬을 보충 시 남성호르몬을 함께 투여하는 것이 권고된다.남성 호르몬의 투여로 감소된 성적 욕구를 증진시킬 수 있다. 남성호르몬 단독 투여를 위해서는 methyltestosterone, testosterone undecanoate, DHEA등이 있으며, 여성호르몬의 결핍이 동반된 경우는 경한 남성호르몬의 효과도 함께 가진 합성 에스트로겐인 tibolone을 투여한다. 테스토스테론 과잉 투여시 여성에게 여드름, 수염, 저음, 남성형 탈모, 음핵비대 등의 부작용과 혈관계 질환의 빈도가 증가하므로 주의한다. 2. 약물치료 현재 이용될 수 있는 약물 치료는 대부분 외성기 혈류를 개선시키므로 성각성 장애에 비교적 적합한 약물이다. 혈관 확장제로서 phentholamine같은 알파 아드레날린성 차단제가 주로 이용되지만 발기 유발제인 trimix, PGE1 등도 이용할 수 있다. 경구 투여보다는 질 내 투여, HRT 병용이 더 효과적이라고 알려져 있다. Sildenafil citrate, vardenafil, tadalifil 같은 PDE 5형 억제제가 음핵의 혈류량을 증가시키고 성각성을 촉진할 수 있다. PDE 5형 억제제는 외성기 혈류량 감소로 인한 성각성 장애 환자에게서 효과가 있을 것으로 생각된다. 이미 남미에서는 여성들에게 판매되고 있다. 그 외 apomorphine도 중추신경계에 작용하여 성각성을 증가시킬 수 있을 것으로 기대된다. 3. 물리기구 발기부전에 이용되는 vacuum constrictor device에서 착안한 기구로서 음핵을 흡입하여 팽창시킴으로써 성적 자극에 대한 음핵의 민감도를 증진시키고자 EROS-CTD (clitoris therapy device)가 고안되었다. 성감의 개선이 뚜렷하며 성각성 장애에 효과가 기대된다. 4. 외과적 치료 외성기의 해부학적 원인에 의한 성기능 장애는 외과적 치료를 시행할 수 있다. 음핵이 완전 포경인 경우 성각성시 음핵 귀두부를 통한 적절한 성적 자극 수용이 어려우므로 음핵 포피를 제거하여 음핵 귀두부가 노출되게 할 수 있다. 긴장성 요실금이나 골반장기 탈출증이 성기능 장애의 원인이 될 수 있는데 교정 수술이나 골반 운동으로 회복될 수 있다. 5. 성 동통 장애 치료 외성기 동통장애를 호소할 때 전기 자극 치료, 바이오피드백, 니트로글리세린의 국소 도포, PGE1 질정 등이 도움이 된다. 외성기의 해부학적 원인(신경종, 유사 종양 질환, 난치성 궤양)에 의한 동통성 성기능 장애는 외과적 절제를 할 수 있다. 그러나 전반적이고 막연한 통증은 수술보다는 약물이나, 연고 도포, 소염 처치 등이 도움이 될 수 있다. 결론 여성 성기능 장애는 드러나 있지는 않지만 유병율이 높고 흔한 질환일 뿐만 아니라 연령 관련성 질환이고 지속적으로 진행하는 질환이라는 점에서 의료인의 깊은 관심이 필요하다.또한 여성 개인의 삶의 질뿐만 아니라 부부, 나아가 가정의 안녕과 행복을 위하여 여성 성기능장애에 대하여 최소한의 의료적 발전이 요구된다. 이를 위하여 아직 밝혀지지 않은 여성성생리, 기질적인 원인에 대한 진단 과정, 치료법에 있어서 활발한 연구와 함께 지속적인 노력이 있어야 할 것이다. 그러나 여성 성기능 장애는 비록 기질적인 원인이 많이 밝혀지고 있으나 임상적으로 다인자에 의해 유발될 뿐만 아니라 기질적인 원인이 동반되더라도 심리적인 배경이 저변에 동반되어 있음을 반드시 유념해야 할 것으로 생각된다. 공지사항; 여성비만.노화방지학회 1차 세미나 제목 공모 안내 합니다 장소;코엑스인터콘티넨탈호텔 [500-700명 예상] 일시; 2004년3월7일[일요일] 시간;9;00 AM---5;00PM 좋은제목이 있으면 비만.노화방지 사이트에 직접 올리거나 혹은 hgc1123@hanmail.net 보내주십시요 최대한 반영 하겠으며 알차고 내용있는 세미나가 되도록 노력 하겠습니다 회원님들의 빅이벤트 세미나 제목을 기다리고 있습니다 12월19일까지 마감 하겠 습니다 지금까지 비만과 노화방지, 여성 에스테틱과 성의학및 미용 분야는 산부인과 진료영역에서 벗어나 있었습니다. 여성에 대한 토탈케어를 하기 위해서 여성의학의 전문가인 산부인과 의사들이 나서야 하는 것입니다. 존폐위기에 처한 산부인과가 생존할 길은 오직 이 길 밖에 없다고 생각 합니다. 한산부인과 노화방지센타 임시 학술이사;한공창 전화;051-201-0022 fax;051-204-0001