첨부파일을 클릭하세요. 한국인의 비만 기준 강재헌, 문옥륜*, 김남순** 인제의대 가정의학교실, 서울대 보건대학원*, 보건사회연구원** I. 비만의 국제 기준 비만의 기준을 정하는 일은 이상체중을 정하는 것과 맞물려 있다. 현재 미국 Metropolitan 생명보험회사에서 발간한 이상체중일람표에서 주어진 신장에서 사망률이 가장 낮게 나타난 체중을 이상체중으로 정한 것을 가장 많이 사용하고 있다. 이를 체질량지수와 비교해보면 이상체중에 해당되는 체질량지수는 23정도 된다. 정상체중과 과체중 및 비만의 기준을 정하는 것은 궁극적으로는 비만을 측정하는 각 지표와 사망률과의 연관성에서 정해지고 있다. 사망률 이외의 방법으로서는 각 비만지표들과 비만관련질환에 대한 질병부담의 연관성을 보는 것이 중요한 방법이다. WHO의 비만에 대한 기준(표 1)도 비만관련질환의 발생 위험과 연관되어 구분되어있다. IOTF(International Obesity Task Force)에서도 아시아인의 비만기준을 정하는데 홍콩에 거주하고 있는 중국인들이 체질량지수 23부터 고혈압, 이상지혈증, 알부민뇨증이 증가하기 시작하는 것과 1992∼98년 싱가포르 국민건강조사를 이용하였다. 이들 연구에서 WHO의 비만기준이 중국인들에게 부적합하다는 결과가 나왔고 Mauritius의 Indian Asian에서 23.0-24.9부터 고혈압과 당뇨병의 질병발생위험이 상당히 의미 있게 증가한다는 사실을 바탕으로 IOTF는 과체중의 기준을 체질량지수 23 이상, 비만의 기준은 체질량지수 25 이상으로 제안하였다1,2). 물론 이 기준은 앞으로 많은 연구나 임상경험에 의해서 정확도가 입증되어야 하며 보다 정비되어야 할 필요가 있다고 언급하고 있다. IOTF의 비만분류기준과 대한비만학회의 비만분류기준(표 2)은 같다. 표 1. WHO의 체질량지수에 의한 성인의 과체중 분류* 표 2. 대한비만학회의 BMI에 의한 성인의 과체중 분류* 위의 방법이외에 우리나라에서는 건강검진자료를 이용하여 체질량지수와 Morbidity Index(일부 비만 관련 질환 및 이상소견을 망라한 신체이상상태의 개념)와 연관지어 이상체중을 설정하고 비만의 기준을 제안하였던 연구가 있다. 김상만 등이 건강검진을 받은 사람들을 대상으로 Morbidity Index와 연관하여 남자는 체질량지수 26, 여자는 25 이상에서 질병위험이 증가하였으며, 허리둘레는 남자 91cm, 여자 83cm 이상에서 질병위험이 증가하므로 비만기준으로 적합하다고 하였다3). Morbidity Index도 각 비만지표와 질병부담을 연관지어서 비만의 기준을 설정하려는 기본적인 개념은 같으나 질병부담을 건강검진자료에서 사용할 수 있는 비만관련 질환 및 이상소견을 포괄하고자 했던 것으로 보인다. 비만의 기준을 정하는 또 하나의 방법은 미국이 NHANES 자료를 이용하여 체질량지수의 percentile을 이용하여 남녀 각각 85th percentile을 비만기준으로 사용한 것이다. 전체 국민들의 체위조사를 바탕으로 하여 85th percentile을 계산하면 자동적으로 비만기준이 설정된다. 1998 국민건강 영양조사에 의하면 남자 26.1 여자 26.6에 해당된다. WHO에서는 집단 간 혹은 집단내의 의미 있는 비교를 위해서는 단일한 BMI cut-off point를 권장하고 있다4). 그러나 85th Percentile을 사용하는 방법이든, 혹은 정해진 기준을 사용하는 것이든, WHO의 기준이나 백인들의 비만기준을 우리나라 사람에게 그대로 적용하는 것은 타당하지 않다고 생각되는데 그 이유는 다음과 같다. 첫째, 체질량지수와 체지방률과의 관계는 인종간의 차이가 존재하여 과체중과 비만의 기준은 인종마다 달라야 한다는 연구결과가 있다. 싱가포르에서는 자국 내에 거주하는 중국, 말레이시안, 인디안 등의 세 인종이 백인들의 BMI 30에 해당되는 체지방률에 부합되는 체질량지수에 관하여 연구한 결과 중국인과 말레이시아인은 BMI 27이며 인디언은 BMI 26으로 나타났다고 한다1). 다른 연구에서도 서로 다른 인종간의 체질량지수와 체지방률의 연관성에 대하여 연구한 결과 인종간의 상당한 차이를 나타내므로 그 인종에 맞는 BMI cut-off point를 정하는 것이 중요한 공중보건학적 함의가 있다는 결론을 내리고 있다5). 둘째, 아시아인은 서구인과 같은 BMI에서 체지방률의 차이가 있을 뿐 아니라 복부비만이 서구인보다 심하기 때문에 아시아인의 비만기준을 서구인보다 낮추어야 한다는 연구결과들이 보고되었다6). II. 한국인의 비만 기준에 대한 연구 고찰 1. 1998국민건강 영양조사 자료를 이용한 단면적 연구(문옥륜, 강재헌, 김남순 등) 1) 조사대상 1998 국민건강 영양조사에서는 건강검진을 받은 사람은 총 13,421명이었으며 이 중 20세 이상 성인 10,880명만을 연구대상으로 하였다. 2) 비만기준을 설정하기 위해 사용한 분석방법 첫째, Multiple logistic regression model를 구축하여 비만관련질환에 대하여 유병상태에 있을 확률(유병확률)과 비만지표(BMI)의 관계를 살펴보았다. 둘째, Multiple logistic regression model을 구축하여 정상체중 이상의 범위부터 체질량지수의 구간을 0.5간격으로 세분하여 비만관련질환에 대한 odds ratio를 비교하는 방법과 BMI cut-off point전과 후의 질병위험의 odds ratio 차이를 비교하는 방법을 사용하였다. 3) 질병위험에 관한 체질량지수 구간별 odds Ratio 비교 모든 질병에서는 저체중은 odds ratio가 0.75로서 질병위험이 낮은 것으로 나타났고, 정상체중 이상 범위에서는 26까지는 점진적으로 질병위험에 대한 odds ratio가 증가하고 있으며, BMI 26부터 질병위험에 대한 odds ratio가 2.46이상으로 나타났고, BMI 26이상에서는 더욱 많이 증가하고 있다(표 3, 그림 1). 이러한 경향은 고혈압에서도 거의 같은 추세이지만 정상체중 이상부터 26.5까지 질병위험의 odds ratio가 완만하게 증가하고 있다가 26.5 이후 증가폭이 매우 크다. 즉 단일 질병만을 볼 경우에는 비만관련질환 중 가장 유병률이 높은 고혈압에서는 BMI 26.5부터 질병위험이 더욱 증가하고 있다(표 3, 그림 2). 이상지혈증은 BMI 구간별 odds ratio가 증가하였다가 감소하는 파동현상을 보이고 있어 증가추세가 변하는 BMI구간을 찾기가 어렵지만 굳이 추정한다면 BMI 26.0-27.0 에서 증가율이 높다고 할 수 있다(표 3 그림 3). 당뇨병은 BMI 27.0-27.5까지 odds ratio가 완만하게 증가하는 추세에서 27.5이상에서 갑자기 4.10으로 증가하였다. 그러므로 당뇨병을 중심으로 BMI cut-off point를 정할 경우에는 BMI 구간을 더 상위수준에서 집중적으로 분석해야 하지만 BMI 30이상에서는 오히려 유병률이 감소하고 있으므로 당뇨병을 기준으로 BMI cut-off point를 정하는 것은 적합하지 않다고 본다(표 3, 그림 4). 비만기준을 설정할 때 정상체중과 비교한 상대위험비가 증가하는 것을 기준으로 한다면, WHO에서는 상대위험비(Relative risk)가 2이상이면 질병 발생 위험이 상당히 증가한다고 간주하여 BMI 30을 기준으로 설정한 것으로 본다. 그러나 1998국민건강 영양조사결과는 단면연구이므로 상대위험비를 구할 수 없으므로 odds ratio의 절대값을 기준으로 정하는 것에는 무리가 있다. BMI 구간별로 살펴본 odds ratio 변화양상을 볼 때 cut-off point는 26.0에서 27.5사이에서 정해져야 할 것으로 판단된다. 표 3. 체질량지수 구간별 질병위험에 대한 Odds ratio 4) 질병위험에 관한 BMI cut-off point의 odds ratio 차이 비교 각 체질량지수의 cut-off point별 질병위험에 대한 odds ratio의 차이를 구해본 결과, 대부분의 질환에서 BMI 23에서 높은 값을 보인 후 감소하다가 다시 증가하고 감소하는 두 번의 증감양상의 변화를 보였다. 첫 번째 높은 값은 정상체중범위 이전과 이후를 비교하므로 당연히 odds ratio의 차이가 높을 것으로 생각되며 두 번째 높은 값을 보이는 BMI가 비만의 cut-off point가 될 수 있을 것이다. 모든 질환에서는 두 번째로 높은 값으로 나타나는 BMI는 26.5에서 가장 그 차이가 크게 나타났고 고혈압은 27.0, 이상지혈증은 26.0, 당뇨병은 27.5로 나타났다(표 4, 그림 5). 표 4. 체질량지수별 질병발생 odds ratio 차이, 1998국민건강 영양조사 5) 허리둘레에 의한 복부비만기준 (1) 연구방법 첫째, 비만관련질환 중 모든 질병과 고혈압 당뇨병 및 이상지혈증 등의 유병확률과 허리둘레의 관계를 보는 것이다. 둘째, 허리둘레의 reference category는 체질량지수처럼 정상범위의 명확한 기준이 없으므로 허리둘레의 50th Percentile 값을 기준으로 하고 그 이상 되는 범위를 세분하여 허리둘레 구간별 odds ratio를 비교하였다. (2) 남성의 복부비만 기준 설정 모든 질병과 고혈압, 당뇨병 및 이상지혈증 등에서 Logistic model을 구축하여 연구대상의 유병확률을 구하였다. 유병확률의 평균값과 표준편차를 이용하여 상응하는 허리둘레를 구하였다. 이 방법으로는 유병확률의 평균값에 해당하는 허리둘레는 83-85cm의 값을 취하고 있고 평균값의 상한에 해당하는 범위는 86-90cm의 값으로 IOTF가 정한 90cm와 근사한 수치이다( 표 5, 그림 6, 7). 또한 허리둘레의 50th Percentile 값이 82.5, 75th Percentile 값인 88.5와 유사한 값을 나타내고 있는 것도 알 수 있다. 표 5. 남자의 모든 질병, 고혈압, 당뇨병 및 이상지혈증 등의 평균 유병확률 및 해당 BMI* 허리둘레 50th percentile값을 기준으로 하여 82이하를 기준범위로 하여 구간별로 각 질병의 여분승비를 비교하여 보았다. 모든 질병은 90-92cm 및 96-98cm 범위에서 각각 질병위험의 odds ratio가 크게 증가하였다. 고혈압은 모든 질병과 같이 질병위험이 증가하는 허리둘레는 90-92cm, 94-96cm로 모든 질병보다는 좁은 범위를 보이고 있다. 이상지혈증은 88-90, 100-102cm이며 당뇨병은 92-94cm에서는 질병위험이 증가하나 그 이상 범위에서는 질병위험이 증감하는 파동을 보이고 있어 두 번째 질병위험이 증가하는 범위는 정하기 어렵다(표 6, 그림 8). 표 6. 남자의 허리둘레에 따른 질병위험의 odds ratio, 1998 국민건강 영양조사 (3) 여자의 복부비만기준 설정 모든 질병과 고혈압 및 당뇨병에서 Logistic model을 구축하여 연구대상의 유병확률을 구하였다. 유병확률의 평균값과 표준편차를 이용하여 상응하는 허리둘레를 구하였다. 이 방법으로는 유병확률의 평균값에 해당하는 허리둘레는 77-82cm의 값을 취하고 있고 평균값의 상한에 해당하는 범위는 82-84cm의 값으로 IOTF가 정한 80cm와 근사한 수치이다. 아울러 허리둘레의 50th, 75th Percentile값인 77.9, 84.8과도 유사한 분포를 보이고 있음을 알 수 있다(표 7, 그림 9, 10). 표 7. 여자의 모든 질병, 고혈압, 당뇨병 및 이상지혈증 등의 평균 유병확률 및 해당 BMI* 허리둘레를 50th percentile값을 기준으로 하여 76cm이하를 기준범위로 하여 구간별로 각 질병의 여분승비를 비교하여 보았다. 모든 질병은 80-82cm 및 86-88cm 범위에서 각각 질병위험의 odds ratio가 크게 증가하였다. 고혈압은 모든 질병과 같이 질병위험이 증가하는 허리둘레는 82-84, 86-88로 모든 질병보다는 약간 범위가 좁다. 이상지혈증은 78-80, 88-90cm이며 당뇨병은 82-84cm, 86-88cm에서 질병위험이 증가하고 있다(표 8, 그림 11). 표 8. 여자의 허리둘레에 따른 질병위험의 odds ratio, 1998 국민건강 영양조사 2. 5년간의 후향적 코호트 연구(오상우 등) 20세 이상의 860,982 명을 대상으로 1996년 1월에서 2000년 12월 말까지 5년간 후향적 코호트 연구를 시행하였다. 5년간에 비만과 관련된 대표적인 질병인 고혈압, 당뇨병, 고콜레스테롤혈증의 발생을 조사하였다. 5년간에 비만의 유병률 변화를 관찰하였으며, 5년간 발생한 사망률 분석을 함께 시행하였다. 연구 결과 고혈압, 당뇨병, 고콜레스테롤혈증의 발생 위험은 비만도가 높아질수록 높아지는 것을 확인할 수 있었다. 세 질병 중 하나라도 발생할 상대위험도는 최저위험 체중보다 (체질량지수 18.5미만) 체질량지수 22에서 1.5배, 25에서 2배, 27에서 2.5배, 30에서 3배의 위험도를 나타내었다. 결론적으로 한국인에서도 비만과 관련 질병의 발생은 유의한 상관관계가 있음을 확인 할 수 있었다. 비만 인구의 증가 양상과 관련 질병의 발생위험도를 고려할 때에 체질량지수 25 kg/m2 는 한국인에게 적합한 비만진단 기준으로 판단된다. III. 한국인의 비만 기준 1. 체질량지수로 보는 비만 기준 이번 한국인을 대상으로 한 두 역학적 연구에 따르면, 한 연구에서는 체질량지수 25부터, 또 하나의 연구에서는 체질량지수 26-27에서 비만 관련 질환의 유병률 및 발생률이 급격히 증가하는 것으로 보인다. 하지만 단지 두 연구만으로 한국인의 비만의 기준을 정하기에는 다소 무리가 있을 수 있다. 이러한 점을 보완하기 위해 한국인과 비슷한 체격 조건을 가지고 있는 아시아계를 대상으로 한 연구 결과를 살펴보면, 홍콩 거주 중국인에서는 체질량지수 23부터 고혈압, 이상지혈증, 알부민뇨증이 증가하기 시작하였고, Mauritius의 Indian Asian에서 23.0-24.9부터 고혈압과 당뇨병의 질병발생위험이 상당히 의미 있게 증가한다는 사실을 알 수 있다. 이러한 국내외 연구 결과로 미루어볼 때 IOTF와 대한비만학회에서 과체중의 기준을 체질량지수 23 이상, 비만의 기준은 체질량지수 25 이상으로 제안한 것이 타당하다고 판단된다. 이러한 판단을 하게 된 이유는 비만 관련 질환 증가가 체질량지수 23-27 사이에서 급격히 증가하기 시작하고, 아시아 각국이 나라마다 다른 비만 기준을 가지는 것도 혼란의 여지가 있을 수 있기 때문이다. 하지만 이러한 한국의 비만 기준은 아직 그 설정 근거가 되는 연구 자료가 부족한 것이 사실이다. 따라서 향후 추가적인 연구를 통해 재평가할 필요가 있다. 2. 허리둘레로 본 복부 비만의 기준 한국에서의 연구 결과를 보면, 남자의 경우는 허리둘레 90-92cm부터 비만 관련 질환들이 급격히 증가하기 시작하고, 여자의 경우는 80-82cm부터 증가하기 시작하였다. 이는 IOTF와 대한비만학회의 복부 비만 기준인 남자 90cm 이상, 여자 80cm 이상과 일치한다. 따라서 이 기준을 한국인의 복부 비만 기준으로 삼는 것이 타당하다고 판단된다. 하지만 이 기준 역시 향후 연구를 통해 재검토할 필요가 있다. 참고문헌 1. Deurenberg-Yap M, Schmidit G, van Staveren WA et al. The paradox of low body mass index and high body fat percentage among Chinese, Malays and Indians in singapore. Int J Obes Relat Metab Disord 2000 Aug;24(8):1011-7. 2. International Obesity Task Force, Reassessment of Anthropometric Indices of Obesity, Asian BMI/Obesity Workshop Meeting in Milano, 1999. 3. 김상만, 김광민, 최희정 등. 건강검진센터 수검자료를 이용한 비만지표에 대한 연구. 대한비만학회지 1997 6(2);137-142. 4. WHO, Obesity -Preventing and managing the global epidemic : Report of a WHO Consultation on Obesity, Geneva, 3-5 June 1997. 5. Deurenberg P, Yap M. Assessment of obesity: methods for measuring body fat and global prevalence of obesity. Int J Obes Relat Metab Discord 2000 Feb(2):180-6. 6. J Wang, JC Thronton, M Russel et al. Asians have lower body mass index but higher percent body than do whites: comparisons of anthropometric measurements. Am J Clin Nutr 1994;60:23-8.